Klinischer Vergleich verschiedener Infusionsregime im Rahmen der postoperativen On-demand-Analgesie mit Fentanyl

Zusammenfassung

80 Patientinnen (ASA I - III) nach gynäkologischen Operationen von 170 - 200 min Dauer unter balancierter Anästhesie konnten die postoperative Schmerztherapie mit Hilfe der intravenösen On-demand-Analgesie („patient-controlled analgesia”, PCA) unter Verwendung von Fentanyl selbst gestalten. Als PCA-Pumpen wurden ODAC® und Prominject® eingesetzt. Die Demanddosis war für die beiden Geräte auf 34,5 bzw. 34 (ig programmiert, die Refraktärzeiten betrugen 1 bzw. 5 min. Die Patientinnen wurden randomisiert 4 Teilkollektiven zugewiesen, die sich bezüglich der Fentanyl-Zusatzinfusion zur PCA unterschieden: überhaupt keine Begleitinfusion (Gruppe Prom), konstante Dosierung von 4 μg/h (Gruppe ODAC_f), sog. „tail-dose infusion”, d. h. eine auf maximal 60 min nach jeder Anforderung begrenzte Begleitinfusion von 17 μg/h (Gruppe Prom_t), bzw. eine computergesteuerte adaptive Begleitinfusion, beginnend mit 4 μg/h, die bei hohem Fentanylverbrauch jede Minute dem individuellen Bedarf angepaßt wurde (Gruppe ODAC_a). Gemessen wurden Fentanylverbrauch und venöse Fentanylserumkonzentrationen, aktuelle und retrospektive Schmerzscores, vegetative Reaktionen, Nebenwirkungen und Patientenakzeptanz. Die mittleren PCA-Behandlungsdauern betrugen 15-17 h. In dieser Zeit wurden durchschnittlich 12-18 Einzeldosen pro Patient angefordert, was einem mittleren Fentanylverbrauch von 36 - 52 μg/h (0,57 - 0,94 μg/kg/h) entsprach. Die Analgesiequalität war ausgezeichnet, die aktuellen Schmerzscores zeigten in der Regel nur „gelegentlich mäßige Schmerzen” an. Die am kommenden Tag nach Therapiebeendigung erfragten retrospektiven Schmerzscores lagen höher als die aktuellen („gelegentlich” bis „ständig mäßige Schmerzen”). Die mittlere Wirkdauer einer Fentanyleinzeldosis war sehr variabel und lag für den gesamten Beobachtungszeitraum zwischen 58 und 90 min. Für keinen der erwähnten PCA-Parameter gab es statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Teilkollektiven. Trendmäßig wurde die adaptive Begleitinfusion am günstigsten beurteilt (geringste Anforderungshäufigkeit, beste retrospektive Schmerzscores). Venöse Fentanylkonzentrationen im Serum, die zu festen Zeitabständen bestimmt wurden, lagen im Bereich von 0,65 bis 1,18 ng/ml. Die Kreislauf- und Atmungssituation war in allen Teilkollektiven normal. An Nebenwirkungen traten am häufigsten Übelkeit, Erbrechen und Schwitzen auf. Die Patientenakzeptanz der On-demand-Analgesie war ausgezeichnet. Signifikante Gruppenunterschiede wurden nicht gefunden. Zusammenfassend wird geschlossen, daß eine Zusatzinfusion zur intravenösen Selbstapplikation von Fentanyl in der postoperativen Phase keine eindeutigen Vorteile für den Patienten bietet, sondern lediglich den Opiatverbrauch erhöht.

Summary

80 patients (ASA I - III, mean age 40 - 50 years, mean weight 59 - 68 kg) recovering from major gynaecological surgery (170 - 200 min) under balanced anaesthesia were randomly assigned to four groups to self-administer intravenous fentanyl during the early postoperative period. PCA devices were ODAC and Prominject with fentanyl demand doses of 34.5 or 34 μg, respectively, and lockout times of 1 or 5 min. Concurrent fentanyl infusion was none (group Prom), fixed-rate with 4 μg/h (group ODAC_f), tail-dose, i.e., a fixed-rate infusion with 17 mg/h for a maximum of 60 minutes following a valid demand (group Prom_t), or adaptive, starting with 4 μg/h and being adapted to individual needs depending on total fentanyl consumption in the latest 60-minute period (group ODAC_a). Data were collected for fentanyl consumption, venous fentanyl serum concentrations in fixed intervals, actual and retrospective verbal rating pain scores (0 - 5), haemodynamic variables, respiratory rate, side effects and patients' acceptance. Mean duration of patient-controlled analgesia (PCA) was 15 - 17 hrs. During this period, an average of 12 - 18 demands were administered per patient, resulting in an average fentanyl consumption of 36 - 52 μg/h (0.57 - 0.94 μg/kg/h). Analgesic efficacy was good in all groups, mean pain scores ranging from 0.4 to 1.1 (actual) and 1.7 to 2.2 (retrospective). Mean duration of a single fentanyl bolus dose was highly variable, ranging from 58 to 90 min if calculated for the total observation period. Statistically significant differences were found for none of the above mentioned PCA parameters. As a trend, the adaptive-rate infusion strategy was favoured (lowest demand rate, best retrospective pain scores). Fentanyl serum concentrations were in the range of 0.65 - 1.18 ng/ml. Haemodynamic variables and respiratory rate were always in the normal range. Most frequently reported side effects were nausea, emesis and sweating. Patients' acceptance of PCA was excellent. There were no statistically significant differences between the groups. It is concluded that concurrent infusions do not offer relevant advantages for intravenous self-administration of fentanyl during the early postoperative period, but only increase overall opiate consumption.